Extraction ou implant sous anticoagulants : ce qu'il faut savoir

Faut-il arrêter son anticoagulant avant une extraction ?

Dans la grande majorité des cas, non. Pour une extraction, un détartrage ou la pose d'un implant, les recommandations actuelles privilégient la poursuite du traitement, associée à des gestes locaux qui contrôlent le saignement dans la bouche. Arrêter un anticoagulant ou un antiagrégant sans avis médical expose à un risque de caillot (accident vasculaire cérébral, embolie, obstruction d'un stent) bien plus grave qu'un saignement dentaire maîtrisé.

Toute modification éventuelle, une dose décalée ou un traitement suspendu, relève du médecin qui l'a prescrit, cardiologue ou médecin traitant, et jamais d'une décision prise seul ni du dentiste seul.

Trois règles résument l'essentiel :

• ne jamais arrêter son traitement de sa propre initiative, même pour quelques jours ;
• informer le dentiste dès la prise de rendez-vous, ordonnance en main ;
• laisser les deux praticiens se coordonner lorsque l'acte est important ou la situation médicale complexe.

Une bouche est une zone où le saignement se voit et se comprime facilement. C'est ce qui rend possible, avec une bonne préparation, la plupart des soins sans interrompre une protection vitale pour le coeur ou les vaisseaux.

Anticoagulants, antiagrégants : de quels médicaments parle-t-on ?

Ces traitements agissent à des niveaux différents de la coagulation, et la conduite à tenir varie selon la famille :

• Les antiagrégants plaquettaires empêchent les plaquettes de s'agréger : acide acétylsalicylique à faible dose, clopidogrel, prasugrel, ticagrélor. Après la pose d'un stent, deux antiagrégants sont souvent associés pendant une période définie par le cardiologue.
• Les antivitamines K (AVK) : warfarine, acénocoumarol, fluindione. Leur effet varie d'une personne à l'autre et se surveille par une prise de sang, l'INR.
• Les anticoagulants oraux directs (AOD) : apixaban, rivaroxaban, dabigatran, édoxaban. Ils ne demandent pas de contrôle de l'INR ; leur effet dépend surtout de l'heure de la dernière prise et du fonctionnement des reins.
• Les héparines, en injection, souvent utilisées sur une durée limitée.

Ces médicaments sont prescrits pour des raisons sérieuses : fibrillation auriculaire, valve cardiaque mécanique, phlébite ou embolie pulmonaire, stent coronaire, antécédent d'infarctus ou d'accident vasculaire cérébral.

D'autres produits augmentent aussi le saignement et doivent être signalés : les anti-inflammatoires comme l'ibuprofène, et certains compléments alimentaires pris sans ordonnance.

Pourquoi l'arrêt improvisé est le vrai danger

Le raisonnement est une balance. D'un côté, un saignement dentaire : il est visible, accessible et, dans l'immense majorité des cas, contrôlé par la compression et les gestes locaux. De l'autre, un caillot dans une artère du cerveau, du coeur ou dans un stent : un accident souvent grave et parfois irréversible. Quelques jours sans traitement suffisent à faire pencher la balance du mauvais côté chez certains patients.

C'est pourquoi les décisions sont partagées :

• le dentiste évalue le risque de saignement de l'acte : un détartrage ou une extraction simple n'ont rien à voir avec plusieurs extractions, une greffe ou des implants multiples ;
• le médecin prescripteur évalue le risque de thrombose du patient : une valve mécanique ou un stent récent ne se gèrent pas comme une arythmie ancienne et stable.

Dans certaines situations, la bonne réponse n'est pas de modifier le traitement mais de reporter un soin non urgent, par exemple pendant la période qui suit immédiatement la pose d'un stent. Les relais par héparine, autrefois fréquents, ne sont plus que rarement nécessaires pour les soins dentaires, et restent une décision du médecin.

En cas d'urgence dentaire, une douleur ou une infection, on soigne : la préparation est simplement adaptée.

Avant le rendez-vous : ce que le dentiste doit savoir

Une bonne préparation tient en quelques documents et informations. Pensez à apporter ou à transmettre :

• l'ordonnance en cours et la liste complète de vos médicaments, y compris ceux sans ordonnance ;
• la raison du traitement et, pour un stent ou un infarctus, la date de l'événement ;
• pour un AVK, votre carnet de suivi et un INR récent, mesuré peu avant le soin selon les consignes données ;
• pour un AOD, la dose et l'heure habituelle des prises ;
• les autres éléments de santé utiles : maladie des reins ou du foie, plaquettes basses, saignements inhabituels dans le passé ;
• les coordonnées de votre cardiologue ou de votre médecin traitant.

Le rendez-vous est de préférence fixé le matin et en début de semaine, pour qu'un éventuel saignement prolongé puisse être pris en charge pendant les heures d'ouverture.

Pour un acte plus important, le dentiste peut adresser un courrier au médecin prescripteur décrivant l'intervention prévue. Celui-ci décide alors s'il faut, par exemple, ajuster l'heure d'une prise d'AOD le jour même. Vous n'avez rien à changer tant que cette consigne écrite ne vous a pas été donnée.

Le jour du soin : les gestes qui limitent le saignement

Le contrôle du saignement repose sur l'hémostase locale, c'est-à-dire un ensemble de gestes réalisés directement dans la bouche :

• une extraction dentaire la plus douce possible, qui préserve l'os et la gencive ;
• si plusieurs dents doivent être retirées, une répartition en plusieurs séances lorsque c'est plus prudent ;
• la mise en place dans l'alvéole d'un matériau hémostatique résorbable, à base de collagène ou de cellulose ;
• des points de suture qui rapprochent la gencive et maintiennent le caillot ;
• une compression prolongée sur une compresse, parfois imbibée d'acide tranexamique, un produit qui stabilise le caillot.

Pour l'anesthésie, le praticien choisit autant que possible des techniques qui limitent le risque d'hématome en profondeur.

Pour un implant dentaire, les mêmes principes s'appliquent. La planification numérique et la chirurgie guidée, lorsqu'elles sont indiquées, peuvent réduire l'étendue de l'ouverture de la gencive et la durée de l'intervention. Les chirurgies plus étendues, comme une greffe osseuse ou plusieurs implants, sont discutées au cas par cas avec le médecin, et parfois réalisées en plusieurs temps.

Après le soin : consignes et signes d'alerte

Les premières heures comptent le plus pour protéger le caillot :

• gardez la compresse en place en mordant fermement pendant le temps indiqué, souvent une demi-heure environ ;
• ne rincez pas, ne crachez pas et ne buvez pas chaud le premier jour ;
• évitez de fumer, de faire un effort physique intense et de toucher la plaie ;
• préférez une alimentation tiède ou froide et molle, en mâchant de l'autre côté ;
• dormez la tête un peu surélevée la première nuit.

Pour la douleur, le paracétamol est en général le choix de référence. L'aspirine et les anti-inflammatoires comme l'ibuprofène augmentent le saignement et peuvent interagir avec les AVK : ne les prenez pas sans avis. Signalez aussi tout antibiotique prescrit à votre médecin si vous êtes sous AVK, car certains modifient l'INR.

Un léger suintement rosé dans la salive est normal le premier jour, et un bleu sur la joue peut apparaître sans gravité. En revanche, contactez le cabinet ou un service d'urgence si :

• le saignement reprend et ne s'arrête pas après une compression ferme bien faite ;
• un hématome grossit rapidement ou un gonflement gêne pour avaler ;
• d'autres saignements apparaissent ailleurs dans le corps.

Implants et anticoagulants : planifier sereinement à Agdal

Un traitement anticoagulant ne ferme pas la porte aux implants. Il demande surtout une planification plus soigneuse, que nous détaillons avec les autres situations médicales dans notre article sur les contre-indications de l'implant.

À la German Dental Clinic, à Agdal, le questionnaire médical, l'examen et la radiographie panoramique numérique permettent d'évaluer l'acte prévu. Lorsque c'est utile, un courrier est adressé à votre cardiologue ou à votre médecin traitant pour coordonner la conduite à tenir, et la chirurgie guidée est proposée lorsqu'elle est indiquée.

Si vous habitez Rabat et qu'une extraction ou un implant est envisagé alors que vous suivez un traitement qui fluidifie le sang, prenez rendez-vous en apportant votre ordonnance : c'est la première étape d'un soin préparé en sécurité.